Υπεύθυνη δήλωση γονέα

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΓΟΝΕΑ

Παρακαλώ όπως εγγράψατε στο Γ.Α.Σ ΗΛΙΔΑ το παιδί μου ...................................................

....…………………………………………………….ηλικίας……………ετών,το οποίου έχω την γονική  μέριμνα , για  την  χρονική  περίοδο 2013-2014, προκειμένου να  παρακολουθήσει μαθήματα καλαθοσφαίρισης.

Δηλώνω υπεύθυνα ότι :

1. Το παιδί μου είναι απόλυτα υγιείς ( η έχει πρόβλημα υγείας) και συγκεκριμένα 

………………………………………………................................................................................
όπως προκύπτει από την ιατρική βεβαίωση που σας προσκομίζω.

2. Επισκέφτηκα τις εγκαταστάσεις  και έλαβα  γνώση του προγράμματος άθλησης  και των κανονισμών λειτουργίας στο Γ.Α.Σ ΗΛΙΔΑ και συμφωνώ με τους συγκεκριμένους όρους και συνθήκες.

3. Με την εγγραφή του παιδιού μου συμφωνεί και ο άλλος γονέας 

(……………………………………………………………………................................………….)

4. Για να γίνει δεκτή η αίτηση εγγραφής θα πρέπει να μας αποστείλετε μια ιατρική βεβαίως από παθολόγο, η καρδιολόγο, η παιδίατρο.



Ημερομηνία: ____/____/_______ Ο/Η Αιτών/ούσα